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世界腎臟病日 2015

今天，2015 年 3 月 12 日，是第十屆世界腎臟日（world kidney day, WKD）。

WKD 自從 2006 年由國(guó)際腎臟病學(xué)會(huì)（ISN）和國(guó)際腎臟基金聯(lián)盟創(chuàng)立以來(lái)，已經(jīng)成功提升了包括醫(yī)療相關(guān)制造商和普通公眾對(duì)于腎臟疾病重要性的認(rèn)識(shí)。每年的 WKD 都提醒人們腎臟疾病是常見(jiàn)的、有害的，但是可以治療的疾病。

WKD 2015 的焦點(diǎn)是弱勢(shì)群體中的慢性腎臟疾病（CKD）。

所有形式的不平等中，健康的不公正是最令人驚訝和不人道的

來(lái)自墨西哥和印度的兩位學(xué)者就貧困與 CKD 的關(guān)系、CKD 預(yù)防、貧困人群中 CKD 患者的治療進(jìn)行了綜述。并引用馬丁路德金名言作為題引：“所有形式的不平等中，健康的不公正是最令人驚訝和不人道的”。

CKD 越來(lái)越被認(rèn)為是全球公共健康問(wèn)題，也是不良健康結(jié)果的關(guān)鍵因素

世界上約有 12 億人生活在極度貧困中。貧困會(huì)對(duì)健康行為、健康保健的獲得及環(huán)境暴露因素帶來(lái)不利的影響，所有這些均會(huì)造成健康保健的差異（表 1）。

有研究證據(jù)顯示，弱勢(shì)群體（如低收入和少數(shù)民族人群）未確診和未治療的 CKD 負(fù)擔(dān)顯著增加。

盡管所有中低收入國(guó)家的人都被認(rèn)為是弱勢(shì)群體，但是應(yīng)該根據(jù)當(dāng)?shù)匾蛩剡M(jìn)一步區(qū)分并建立一個(gè)極度弱勢(shì)的特定人群（包括農(nóng)民，婦女，老人，宗教少數(shù)群體等）。

即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，少數(shù)種族也承受著不成比例的 CKD 負(fù)擔(dān)及更壞的后果，這說(shuō)明除了 CKD 相關(guān)并發(fā)癥的傳統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)因素外，還需要進(jìn)一步了解其他因素。

表 1 貧困增加疾病負(fù)擔(dān)的可能方式

發(fā)達(dá)國(guó)家中 CKD 的情況

1. 外來(lái)裔族群發(fā)病率高

在美國(guó)，少數(shù)種族人群（例如非洲裔，西班牙裔美國(guó)人和美洲原住民）終末期腎病（ESRD）的發(fā)病率較高。盡管早期 CKD 發(fā)病率相似，但是不良后果高出 1.5-4 倍。貧窮進(jìn)一步增加了 ESRD 的差異。

在英國(guó)，少數(shù)種族中慢性腎衰竭率也較高。新加坡也類似，相對(duì)于華裔，馬來(lái)裔和印度裔人群 CKD 發(fā)病率較高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)和行為學(xué)因素占額外風(fēng)險(xiǎn)的 70% 到 80%。

2. 原住民發(fā)病率高

在發(fā)達(dá)國(guó)家，ESRD 發(fā)病率在本土人群中發(fā)生率也較高。加拿大土族人群 ESRD 的發(fā)生率是一般人群的 2.5-4 倍。在過(guò)去的 25 年中，澳大利亞原住民腎臟替代治療（RRT）增加的數(shù)量超過(guò)非原住民的 3.5 倍，這主要是由于 2 型糖尿病導(dǎo)致的 ESRD 不成比例的差異（>10 倍），其又主要是由于生活方式的不同，如缺乏營(yíng)養(yǎng)和缺乏鍛煉。

研究顯示土著人群 ESRD 發(fā)病率較高是由于腎小球腎炎和高血壓。相比于美國(guó)普通人群，土著人群比例較高的關(guān)島和夏威夷 ESRD 發(fā)病率也較高。美國(guó)原住民的白蛋白尿發(fā)生率和 ESRD 存在率均較高，此人群中將近四分之三的 ESRD 病例歸因于 2 型糖尿病。

發(fā)展中國(guó)家 CKD 的情況

1. 貧困相關(guān)因素（例如惡劣的衛(wèi)生條件導(dǎo)致的感染性疾病，潔凈安全用水的缺乏，環(huán)境的污染，疾病的傳播）在低收入國(guó)家的 CKD 發(fā)生發(fā)展中具有重要作用。

2. 盡管糖尿病腎病發(fā)病率在不斷增加，而慢性腎小球腎炎和間質(zhì)性腎炎依然是許多國(guó)家 CKD 的首要原因。

值得注意的是，在撒哈拉以南非洲地區(qū)人類免疫缺陷病毒（HIV）相關(guān)腎病已經(jīng)成為 CKD 的主要原因。

有報(bào)道顯示，在中美洲、埃及、印度和斯里蘭卡農(nóng)村社區(qū)中，不明原因的 CKD 發(fā)生率高。男性農(nóng)民受到不成比例的影響，經(jīng)腎臟活檢確認(rèn)，臨床診斷為間質(zhì)性腎炎。

3. 農(nóng)業(yè)工作（如農(nóng)藥暴露、脫水和受污染水的使用）也是腎病相關(guān)。

4. 傳統(tǒng)草藥的使用也是貧困人口中常見(jiàn)的 CKD 因素。

在墨西哥，貧困人口 CKD 發(fā)生率比普通人群高 2-3 倍，30% 的 ESRD 患者原因不明。

弱勢(shì)群體中低出生體重與 CKD 的風(fēng)險(xiǎn)

有報(bào)道顯示，在弱勢(shì)群體中，由于營(yíng)養(yǎng)因素導(dǎo)致的低出生體重與腎臟疾病相關(guān)。

在澳大利亞，土著人群低出生體重的發(fā)生率是非土著人群的兩倍多。此人群中高白蛋白尿的發(fā)生率與低出生體重與腎單位數(shù)量少有關(guān)。針對(duì)土著人群的腎活檢結(jié)果顯示，腎小球體積擴(kuò)大，其可能易于導(dǎo)致腎小球硬化。

生活在美國(guó)東南部的貧困非洲裔美國(guó)人和白人中，也有報(bào)道顯示低出生體重與 CKD 相關(guān)。與之類似，在一項(xiàng)印度的隊(duì)列研究中，低出生體重和早期營(yíng)養(yǎng)失調(diào)與隨后的代謝綜合征、糖尿病及糖尿病腎病的發(fā)生有關(guān)。南亞兒童蛋白尿、高血壓和不明原因 CKD 發(fā)生率高可能也能用這種機(jī)制解釋。

獲得腎臟替代治療的差異

最近的分析顯示，2010 年全球有 2600 萬(wàn)人接受透析治療，93% 在中高收入國(guó)家。相比之下，估計(jì)有 4900 萬(wàn)到 9000 萬(wàn)人需要腎臟替代治療（RRT），至少 2300 萬(wàn)人由于缺乏 RRT 而過(guò)早死亡。

1. 盡管糖尿病和高血壓增加了 CKD 的負(fù)擔(dān)，但是目前 RRT 的供給取決于兩個(gè)因素：人均國(guó)民生產(chǎn)總值和年齡。

貧困是 RRT 的首要不利因素。到 2030 年，全世界接受 RRT 的人數(shù)預(yù)計(jì)將增加到 5400 萬(wàn)。這些增長(zhǎng)主要來(lái)自亞洲和非洲的發(fā)展中國(guó)家。

新興國(guó)家得到 RRT 主要依靠健康保健支出和每個(gè)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)實(shí)力，在中低收入國(guó)家，收入和接受 RRT 呈線性關(guān)系。在拉丁美洲，接受 RRT 的比例和腎臟移植率與國(guó)民總收入和健康保健支出顯著相關(guān)，而在印度和巴基斯坦，只有小于 10% 的 ESRD 患者接受 RRT。

另外，發(fā)展中國(guó)家移植率低，與基礎(chǔ)設(shè)施水平較低、地理位置偏遠(yuǎn)、缺乏腦死亡的立法管理、宗教、文化及社會(huì)約束的綜合作用相關(guān)，并受到透析的商業(yè)利益影響。

2. RRT 的使用形式差異。

在發(fā)達(dá)國(guó)家，本土和非本土人群 RRT 的使用形式也有差異。在澳大利亞和新西蘭，本土人群接受家庭透析的比例相對(duì)較低。在 2007 年底，澳大利亞 33% 的非本土患者接受家庭透析治療，而本土人群只有 18%。在新西蘭，62% 非本土人群接受家庭為基礎(chǔ)的透析，而毛利人和太平洋島國(guó)居民的比例只有 42%。

3. 弱勢(shì)群體腎臟移植率也更低。

只有 25% 的毛利人和太平洋島國(guó)患者得到與歐洲新西蘭人相同的移植治療。本土澳大利亞人進(jìn)行腎移植和功能性腎移植比非本土澳大利亞人低，分別是 12% 和 45%。在英國(guó)，相對(duì)于富裕的白人，貧困地區(qū)的白人，南亞人和黑人都不太可能接受預(yù)先的腎替代治療或活體移植。

4. 在發(fā)展中國(guó)家，腎臟治療差異明顯。

來(lái)自印度的數(shù)據(jù)顯示在貧困的州基本沒(méi)有腎臟病學(xué)家和腎病學(xué)服務(wù)。后果就是，這些州的人可能接受的治療很少。在墨西哥，不完整的健康保健體系導(dǎo)致接受 RRT 的差異。在墨西哥哈利斯科州，有優(yōu)越醫(yī)療保險(xiǎn)的人群接受 RRT 的比例比沒(méi)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人高，腎移植也有顯著的差異。

貧困與 CKD 之間的相互關(guān)系

除了具有較高的疾病負(fù)擔(dān)，貧困還限制了獲得資源以滿足治療費(fèi)用。大部分患者被迫支付昂貴的 ESRD 治療費(fèi)用，由于自費(fèi)而變得極度貧困。在一項(xiàng)印度研究中，70% 以上的腎移植患者經(jīng)歷了災(zāi)難性的醫(yī)療支出。整個(gè)家庭都會(huì)受到影響，包括失去工作，孩子教育的中斷。

關(guān)注弱勢(shì)人群慢性腎臟病

弱勢(shì)群體 CKD 負(fù)擔(dān)的增加主要是由于世界性因素和特定人群?jiǎn)栴}所引起的。

較低的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)和難以獲得治療，導(dǎo)致健康保健的差異，加劇了遺傳或生物學(xué)易感性的負(fù)面影響。

對(duì)這些人群提供適當(dāng)?shù)哪I臟治療需要完全不同的兩種方法：

（1）通過(guò)發(fā)展低成本的替代方法，擴(kuò)大透析的范圍，使其可以應(yīng)用于偏遠(yuǎn)的地區(qū)，實(shí)現(xiàn)和評(píng)估預(yù)防措施的經(jīng)濟(jì)效益；

（2）通過(guò)完善捐獻(xiàn)者移植程序，促進(jìn)腎臟移植，使用不太昂貴的免疫抑制藥物。

WKD 2015 重點(diǎn)關(guān)注可以導(dǎo)致 ESRD 的疾病，通過(guò)增加社區(qū)服務(wù)、較好的教育、提升經(jīng)濟(jì)機(jī)會(huì)，使高風(fēng)險(xiǎn)人群得到預(yù)防藥物的機(jī)會(huì)，消除 CKD 與貧困帶來(lái)的不利因素的關(guān)系。